Прокладывание загрудинного тоннеля

Загрудинный тоннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком впереди брюшины, рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8—10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, вначале пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи, третий фасциальный листок. В рану вводят палец, которым непосредственно позади грудины делают ход в переднем средостении. Когда верхняя часть канала сформирована, через нижнюю рану проводят расширители Юдина. При этом формируется сравнительно больших размеров тоннель. Проведение и установку трансплантата по тоннелю производят за нить по описанной методике.

Внутриплевральная кишечная пластика пищевода предусматривает наложение внутригрудного пищеводно-кишечного анастомоза, поэтому ее можно использовать лишь при наличии рубцовой стриктуры на уровне аортального или нижележащих сегментов пищевода. С этой целью при низкорасположенных стриктурах мобилизованную кишку проводят через левую плевральную полость, используя сагиттальную диафрагмотомию.

При высоких стриктурах — выше уровня аортального сегмента пищевода — мобилизованную кишку проводят через правую плевральную полость.

Задний медиастинальный путь предусматривает удаление рубцово-измененного пищевода, на место которого помещают мобилизованный трансплантат.

Чресплевральную кишечную пластику пищевода выполняют через правую или левую плевральные полости. Для этого после мобилизации кишки в брюшной полости разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы на шее справа или слева рассекают фасции шеи. Тупым путем над грудино-ключичным сочленением вскрывают плевральную полость. Затем со стороны брюшной полости, отступя на 4—5 см от мечевидного отростка, делают разрез в диафрагме до 10 см длиной и вскрывают реберно-диафрагмальный синус. Через плевральную полость проводят двойную нить, которую используют для протягивания трансплантата.

Ретрокостальная внеплевральная кишечная пластика пищевода предложена А. А. Шалимовым (1957). Через тоннель, образованный после отслойки париетальной плевры от реберного каркаса, проводят трансплантат. Однако при этой операции следует приложить немало труда, чтобы не повредить плевру.

Второй этап операции — наложение шейного пищеводно-кишечного анастомоза — выполняют спустя 4 — 7 дней после первой операции.

Последний, третий, этап операции производят через несколько месяцев, когда будет уверенность в хорошей функции искусственного пищевода. Для этого вновь выполняют лапаротомию по старому послеоперационному рубцу. В брюшной полости высвобождают из сращений область У-образного анастомоза. Дистальный конец кишечного трансплантата пересекают между двумя зажимами над анастомозом. Отводящий конец кишки зашивают двухрядным швом, а приводящий вшивают в переднюю стенку желудка, сохраняя гастростому.


«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев


Смотрите также: