Этиология и патогенез

В патогенезе ожогов пищевода следует рассматривать две стороны воздействия агрессивного вещества на организм: общее — отравление, и местное — ожог. Как будет показано в дальнейшем, общее воздействие во многом зависит от местного. Однако в плане лечения следует направить все усилия в первую очередь на борьбу с интоксикацией организма, в противном случае дело может кончиться ранней гибелью больного и лечить ожог уже не понадобится. Вполне естественно, что судьба пострадавшего и характер ожога пищевода зависят от многих факторов: от количества и качества принятого вещества, от возраста, пола и общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия у него сопутствующих заболеваний пищевода и желудка (дивертикулы, язвы). Немалое значение имеет и моральное состояние больного после отравления, ну и, конечно же, решающим фактором будет правильность, быстрота и энергичность оказания больному первой помощи и проведения последующих реанимационных мероприятий. Прежде чем говорить о конкретном лечении больных, по-видимому, целесообразно рассмотреть эти факторы подробнее.

Клинические проявления, а также ближайшие и отдаленные последствия после принятия пострадавшим кислоты или щелочи различны. Это связано как с различным механизмом действия кислот и щелочей на стенку пищевода, так и с их различным общим действием на организм, его органы и системы. Кислота, связывая водородные ионы, вызывает разрушение белков и быстро приводит к развитию коагуляционного некроза. Образующийся при этом плотный струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты в глубь стенки пищевода. Коагуляционный струп служит барьером к дальнейшему попаданию кислоты в кровоток и развитию общей интоксикации организма.

Поскольку отравление обычно происходит концентрированными кислотами, то даже сравнительно небольшое количество кислоты, проникшее в организм, ведет к тяжелым, нередко смертельным осложнениям вследствие интоксикации. Следует отметить, что при отравлении такими неорганическими кислотами, как серная, азотная, хлористоводородная, фосфорная, резко выражены местные изменения, обусловленные не только некрозом стенки пищевода, но и образованием кровоточащих трещин и эрозий на слизистых оболочках всех органов, которые были в контакте с кислотой. Почти всегда в той или иной степени поражается надгортанник, однако в первый момент он предохраняет от попадания кислоты на голосовые связки и, следовательно, от немедленной смерти больного от асфиксии вследствие их рефлекторного смыкания. В дальнейшем функция поврежденного надгортанника в значительной степени нарушается. В результате этого пострадавший легко аспирирует слюну, рвотные массы, принимаемые жидкости и пищу.

При отравлении органическими кислотами местные изменения бывают выражены в значительно меньшей степени, чем при отравлении неорганическими кислотами. Но из-за отсутствия плотного струпа слизистой оболочки через стенку пищевода яд легко проникает в кровь, поэтому при отравлении уксусной эссенцией на первый план тотчас выступают признаки тяжелой интоксикации. Резорбтивное действие уксусной эссенции (как и других органических кислот) связано с резким закислением крови и гемолизом эритроцитов. Гемолизированная кровь повреждает паренхиматозные органы, и прежде всего почки и печень. Возникают гемоглобинурийный нефроз и токсический гепатит, которые быстро приводят к развитию острой почечно-печеночной недостаточности, вывести из которой больного почти невозможно. При отравлении щавелевой кислотой в крови образуется труднорастворимая соль с кальцием — оксалат кальция. В результате этого снижается содержание ионов кальция в плазме крови и у пострадавшего возникает характерная картина гипокальциемии. Кроме того, кристаллы оксалата кальция закупоривают просветы почечных канальцев, что также приводит к развитию острой почечной недостаточности.

При отравлении щелочами местное повреждение бывает еще более тяжелым, чем даже при отравлении неорганическими кислотами. Прием таких щелочей, как едкий натр (стиральная, или каустическая, сода, каустик), едкий аммоний (нашатырный спирт), окись кальция (негашеная известь), жидкое стекло (силикатный клей) и другие, приводит к дегидратации и разрыхлению тканей пищевода. А это позволяет щелочи проникать значительно глубже (чем кислоте) в стенку пищевода с образованием обширных и множественных очагов некроза. Струп образуется мягкий и рыхлый, легко травмирующийся, что нередко вызывает обильные кровотечения. При ожоге щелочами чаще возникают и перфорации пищевода, ведущие к развитию околопищеводной флегмоны или медиастинита. Вскоре после приема щелочи у пострадавшего может возникнуть отек надгортанника и голосовых связок, в результате чего возможна асфиксия.

Резорбтивное действие при отравлении щелочами сравнительно невелико. Обычно кислотно-основное состояние (КОС) характеризуется появлением метаболического алкалоза. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.


«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев


Смотрите также:

MedZZZ.ru