Лечение (Часть 5)

Более лучших результатов Н. Н. Каншину и соавт. (1979) удалось добиться с помощью применения протеолитических ферментов. Лечение начинали на 4—5-й день после операции, когда происходило достаточно прочное слипание тканей вокруг дренажа по ходу операционного доступа и наблюдалось отграничение процесса в средостении благодаря промыванию его растворами антисептиков. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) в дозе от 20 до 100 мг разводили в изотоническом растворе хлорида натрия, объем которого соответствовал размеру полости в средостении. После аспирации содержимого полости в нее вводили раствор протеолитического фермента на 15—30 мин. Затем содержимое полости тщательно отмывали, для чего ее промывали в течение 15—20 мин раствором фурацилина. После этого в полость вводили концентрированный раствор антибиотика или антисептика. При применении протеолитических ферментов процесс заживления полости в средостении проходил намного быстрее.

При ожоге желудка может наступить прободение его стенки, что служит показанием для экстренного хирургического вмешательства. В этом случае операцией выбора является ушивание перфоративного отверстия с обязательным подкреплением линии швов на желудке сальником на ножке. Сальник подводят и укрепляют к стенке желудка не только в месте уже ушитого отверстия, но и на участках, где стенка желудка настолько изменена, что в ближайшее время также может произойти ее перфорация. К сожалению, хирург во время операции видит стенку желудка только со стороны его серозной оболочки, поэтому не может предусмотреть возможность повторных перфораций. По этой же причине ушивание перфорационных отверстий на местах некрозов стенки желудка ненадежно. Повторное же прободение стенки желудка не всегда легко и своевременно диагностируют, поэтому к ушитому участку должна быть подведена дренажная трубка, которую рекомендуется держать 7—10 дней. При множественных некрозах, если производят ушивание перфорационных отверстий, желудок отграничивают от остальной брюшной полости с помощью тампонов и нескольких дренажных трубок.

Некоторые хирурги, опасаясь пролежней стенки желудка около дренажных трубок, используют не обычные марлевые, а резиново-марлевые или так называемые сигаровидные тампоны. При использовании последних в случае развития повторной перфорации можно сразу же увидеть подтекание в повязку желудочного содержимого. В весьма сложном положении оказывается хирург при некрозах стенки желудка большой площади. Как правило, в этом случае приходится прибегать к операции гастрэктомии. Культю двенадцатиперстной кишки, которая обычно поражается в меньшей степени, чем желудок, удается сформировать достаточно надежной. Для гарантии (на случай ее несостоятельности), что у подобных больных возможно даже при хорошем состоянии стенки кишки, к культе на несколько дней рекомендуется подвести дренажную трубку.

К сожалению, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта путем наложения пищеводно-кишечного анастомоза невозможно из-за плохого состояния пищевода. Поэтому в просвет пересеченного пищевода со стороны брюшной полости следует ввести широкую трубку, другой конец которой вывести наружу через небольшой дополнительный разрез передней брюшной стенки и соединить его с вакуумным устройством. К пищеводу подводят марлевые тампоны, надежно отграничивающие его от брюшной полости. Для питания больного накладывают еюностому по Майдлю.

При ушивании перфоративных отверстий на почве некроза стенки желудка целесообразно сразу наложить еюностому, поскольку еще неизвестно, что будет с пищеводом и желудком (как будут протекать рубцовые и репаративные процессы). Кроме того, полноценное парентеральное питание на длительный срок организовать бывает и сложно, и дорого, к тому же оно весьма утомительно для больного. При отравлении щелочами в основном проводят такие же мероприятия, как и при отравлении кислотами. Однако, учитывая, что в результате местного воздействия щелочей повреждение стенки пищевода обширнее и глубже, чем при ожогах кислотой, а образующийся струп рыхлый, промывать желудок и пищевод следует с особой осторожностью. Для промывания используют мягкий зонд. При малейшем препятствии, возникающем при продвижении зонда, его следует немного извлечь назад, несколько изменить его направление и только после этого попытаться провести вновь.


«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев


Смотрите также:

MedZZZ.ru