Главная / Ожоги пищевода и их последствия / Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода

Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода


Вторым направлением в лечении больных с рубцовыми стенозами пищевода является восстановление непрерывности верхнего отдела пищеварительного тракта путем пластики пищевода с использованием собственных и синтетических материалов.

Исторически сложилось так, что еще в середине XIX в. для спасения больных от голодной смерти при рубцовом сужении пищевода хирурги стали накладывать желудочный свищ. В 1837 г. норвежский хирург Egeberg высказал мнение о возможности применения отверстия в желудке для введения в него пищи и лекарств при непроходимости пищевода. Однако честь разработки нового метода гастростомии в эксперименте принадлежит русскому ученому В. А. Басову (1842). С. Sedillot в 1849 г. впервые наложил желудочный свищ больному. В 1880 г. А. С. Яценко сделал первую гастростомию в России больному по поводу рубцового сужения пищевода. Гастростомия была принята, но она не могла стать окончательным этапом в разработке лечения больных с рубцовой непроходимостью пищевода.

Уже в 1894 г. Е. Bircher положил начало созданию искусственного пищевода, предложив использовать для этого кожу. Способ вошел в практику и в дальнейшем им стали пользоваться Е. Lexer (1908), A. Jianu (1912), А. В. Мельников (1914), Я. О. Гальперн (1929). Из-за существенных функциональных и эстетических недостатков этот метод как самостоятельный в настоящее время не применяется.

L. Wullstein в 1904 г. в эксперименте, а затем С. Roux в 1906 г. у больного создал искусственный пищевод из тонкой кишки. Это было началом новой эпохи пластики пищевода из кишечной трубки. Большой вклад в разработку антеторакальной тонкокишечной пластики пищевода внесли отечественные хирурги П. А. Герцен (1908), И. И. Греков (1922), н. А. Богораз (1930), Г. Н. Лукьянов (1941), С. С. Юдин (1941, 1954) и другие.

Дальнейшим развитием эзофагопластики явились интраторакальные методы: внутриплевральный [Суворова Т. А., Тощаков Р. А., 1960; Петровский Б. В., Тощаков Р. А., 1966, и др.], чресплевральный [Шалимов А. А., 1951, 1975], загрудинный и заднемедиастинальный [Савиных А. Г., 1944; Скворцов И. Г., 1949; Еремеев Н. И., 1952; Петров Б. А., 1954; Robertson R., Sarjeant Т. R., 1950].

Несмотря на хорошо разработанную технику операций, мобилизация жизнеспособного трансплантата из тонкой кишки оказывается очень трудной, а подчас и невозможной. Так, В. И. Попов и В. И. Филин (1965) наблюдали некроз антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки у 21% больных.

Кроме того, по данным Ch. Sherman и D. Waterson (1957), у 20—50% больных тонкокишечная эзофагопластика вообще невозможна из-за особенностей строения сосудистой системы брыжейки. Поэтому для образования антеторакального пищевода начали использовать часть желудка, а позже перемещать и весь желудок [Ванцян Э. Н., СкобелкинО. К., 1967; Beck A. R., Carrel А., 1905; Gavriliu D., 1957, 1959; Uchiyama Н. et al., 1962].


«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Тонкокишечная пластика пищевода

Показанием к тонкокишечной пластике являются рубцовые стенозы на уровне аортального и нижележащих сегментов пищевода. Согласно многочисленным данным, установлено, что даже при выполнении всех технических приемов мобилизации кишки в 25—30% случаев тонкую кишку удается вывести только до середины грудины [Beck A. R., Baronofsky I. D., 1960; Zinder С., Hecker I., 1962]. Поэтому имеет большое значение длина…


Боковые анастомозы пищевода с кишкой

Боковые анастомозы пищевода с кишкой предусматривают сохранение рубцово-измененного пищевода. При этом виде анастомоза наблюдается попадание пищи как в искусственный, так и в естественный пищевод, что способствует поддержанию в последнем хронического эзофагита. Нередко (спустя некоторое время после операции) наступает реканализация естественного пищевода и оба пищевода функционируют параллельно. У больных, которым наложен пищеводно-кишечный анастомоз по данной методике,…


Вклад С. С. Юдина в разработку операции пластики пищевода тонкой кишкой

Существенный вклад в разработку данной операции внес С. С. Юдин, выполнивший 318 операций по данной методике с летальностью 9%. Операция в модификации С. С. Юдина заключалась в следующем. Больному накладывали гастростому для выведения из тяжелого состояния. Во время операции трансплантат из петли тощей кишки мобилизовали, отступя 8—10 см от связки Трейтца, и после пересечения его…


Анастомоз конец в конец между пищеводом и мобилизованным трансплантатом

При осуществлении анастомоза между пищеводом и мобилизованным трансплантатом по типу конец в конец вначале их сшивают серозно-мышечными узловыми швами. Затем накладывают ряд узловых кетгутовых или шелковых швов, захватывая всю стенку, на заднюю губу анастомоза, завязывая узлы со стороны слизистой оболочки. Шов продолжают на переднюю губу. Затем накладывают серозно-мышечные узловые швы. Анастомоз бок в бок Анастомоз…


Кровоснабжение тонкой кишки

Верхняя брыжеечная артерия является источником кровоснабжения всей тонкой кишки и имеет следующие основные ветви: нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, кишечные ветви, подвздошно-ободочная артерия. Каждая из этих артерий на расстоянии 1—8 см делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады)…


Некроз трансплантата

Наиболее грозным осложнением эзофагопластики является частичный или полный некроз трансплантата. По данным большинства советских и зарубежных авторов, некроз трансплантата из тонкой кишки наблюдается в 8—32% случаев, из толстой— 2—12%, из желудка — в 10—17%. Причиной некроза обычно являются нарушения кровоснабжения трансплантата, обусловленные перевязкой части сосудов брыжейки. Отек стенки, возникающий вследствие травмы, расстройство венозного оттока, а…


Техника операции создания искусственного пищевода из тонкой кишки

Техника операции Больному выполняют верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева или с его иссечением. Первый этап операции заключается в извлечении из брюшной полости верхнего отдела тощей кишки, брыжейку которой осматривают в проходящих лучах света. После визуальной оценки калибра и формы сосудов аркад приступают к перевязке артерий. Обычно перевязывают и пересекают широко расставленные 2-ю и 3-ю…


Мобилизация внутренней грудной артерии

Резецируют хрящи II и III ребер, после чего выделяют и мобилизуют внутреннюю грудную артерию. Дистальный конец мобилизованного участка артерии перевязывают, а проксимальный анастомозируют с кишечной артерией трансплантата с помощью ручного или механического сосудистого шва. В. И. Колесов при наложении анастомоза между внутренней грудной артерией и одной из артерий трансплантата рекомендует доступ через продольную стернотомию. Мобилизованную…


Методика кишечной пластики шейного отдела пищевода трансплантатами на длинной сосудистой ножке

В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г. предложили методику кишечной пластики шейного отдела пищевода трансплантатами на длинной сосудистой ножке. Для этого авторы используют участок подвздошной кишки на сосудистой ножке (средняя ободочная артерия и вена), мобилизуя илеоцекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки, которые проводят на шею и анастомозируют с глоткой и шейным…


Прокладывание загрудинного тоннеля

Загрудинный тоннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком впереди брюшины, рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8—10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, вначале пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы….


Пластика пищевода желудком

Желудок — один из первых органов, послуживший источником для замещения пищевода. Причина заключается в том, что здесь уменьшается до минимума количество хирургических вмешательств, что позволяет довольно рано восстановить питание больных через рот. Кроме того, отсутствие анастомозов в брюшной полости исключает причинные факторы для развития таких грозных осложнений, как перитонит или кишечная непроходимость. Несмотря на такие…


Внеорганные артериальные анастомозы

Внеорганные артериальные анастомозы представлены весьма многочисленными соустьями, которые можно разделить на две группы: между левой и правой желудочными артериями, формирующие артериальную дугу вдоль малой кривизны, и между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями с артериальной дугой, идущей вдоль большой кривизны. Внутриорганные анастомозы между левой и правой желудочными, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями встречаются не часто. Соустья…


MedZZZ.ru