Главная / Ожоги пищевода и их последствия / Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода

Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода


Вторым направлением в лечении больных с рубцовыми стенозами пищевода является восстановление непрерывности верхнего отдела пищеварительного тракта путем пластики пищевода с использованием собственных и синтетических материалов.

Исторически сложилось так, что еще в середине XIX в. для спасения больных от голодной смерти при рубцовом сужении пищевода хирурги стали накладывать желудочный свищ. В 1837 г. норвежский хирург Egeberg высказал мнение о возможности применения отверстия в желудке для введения в него пищи и лекарств при непроходимости пищевода. Однако честь разработки нового метода гастростомии в эксперименте принадлежит русскому ученому В. А. Басову (1842). С. Sedillot в 1849 г. впервые наложил желудочный свищ больному. В 1880 г. А. С. Яценко сделал первую гастростомию в России больному по поводу рубцового сужения пищевода. Гастростомия была принята, но она не могла стать окончательным этапом в разработке лечения больных с рубцовой непроходимостью пищевода.

Уже в 1894 г. Е. Bircher положил начало созданию искусственного пищевода, предложив использовать для этого кожу. Способ вошел в практику и в дальнейшем им стали пользоваться Е. Lexer (1908), A. Jianu (1912), А. В. Мельников (1914), Я. О. Гальперн (1929). Из-за существенных функциональных и эстетических недостатков этот метод как самостоятельный в настоящее время не применяется.

L. Wullstein в 1904 г. в эксперименте, а затем С. Roux в 1906 г. у больного создал искусственный пищевод из тонкой кишки. Это было началом новой эпохи пластики пищевода из кишечной трубки. Большой вклад в разработку антеторакальной тонкокишечной пластики пищевода внесли отечественные хирурги П. А. Герцен (1908), И. И. Греков (1922), н. А. Богораз (1930), Г. Н. Лукьянов (1941), С. С. Юдин (1941, 1954) и другие.

Дальнейшим развитием эзофагопластики явились интраторакальные методы: внутриплевральный [Суворова Т. А., Тощаков Р. А., 1960; Петровский Б. В., Тощаков Р. А., 1966, и др.], чресплевральный [Шалимов А. А., 1951, 1975], загрудинный и заднемедиастинальный [Савиных А. Г., 1944; Скворцов И. Г., 1949; Еремеев Н. И., 1952; Петров Б. А., 1954; Robertson R., Sarjeant Т. R., 1950].

Несмотря на хорошо разработанную технику операций, мобилизация жизнеспособного трансплантата из тонкой кишки оказывается очень трудной, а подчас и невозможной. Так, В. И. Попов и В. И. Филин (1965) наблюдали некроз антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки у 21% больных.

Кроме того, по данным Ch. Sherman и D. Waterson (1957), у 20—50% больных тонкокишечная эзофагопластика вообще невозможна из-за особенностей строения сосудистой системы брыжейки. Поэтому для образования антеторакального пищевода начали использовать часть желудка, а позже перемещать и весь желудок [Ванцян Э. Н., СкобелкинО. К., 1967; Beck A. R., Carrel А., 1905; Gavriliu D., 1957, 1959; Uchiyama Н. et al., 1962].


«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Толстокишечная эзофагопластика

В начале 60-х годов нашего столетия вновь стал возрождаться метод толстокишечной эзофагопластики, предложенный в 1911 г. G. Kelling и Н. Vulliet. Разработкой этого метода в нашей стране и за рубежом занимались А. А. Шалимов (1951), П. И. Андросов (1964), И. М. Матяшин (1962, 1971), Б. А. Петров и А. П. Сытник (1972), Э. Н. Ванцян…


Прокладывание загрудинного тоннеля

Загрудинный тоннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком впереди брюшины, рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8—10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, вначале пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы….


Анастомоз конец в конец между пищеводом и мобилизованным трансплантатом

При осуществлении анастомоза между пищеводом и мобилизованным трансплантатом по типу конец в конец вначале их сшивают серозно-мышечными узловыми швами. Затем накладывают ряд узловых кетгутовых или шелковых швов, захватывая всю стенку, на заднюю губу анастомоза, завязывая узлы со стороны слизистой оболочки. Шов продолжают на переднюю губу. Затем накладывают серозно-мышечные узловые швы. Анастомоз бок в бок Анастомоз…


Интубация суженного рубцами пищевода силиконовой трубкой

Заслуживает внимания методика интубации суженного рубцами пищевода силиконовой трубкой конструкции Г. К. Ткаченко. Методика была применена при очень ригидных стриктурах, когда даже многократно повторенное форсированное бужирование бужами обычной жесткости не обеспечивало в достаточной степени расширения пищевода. Силиконовая трубка с двумя металлическими втулками на концах обладает определенной жесткостью и может быть проведена по струне через стриктуру….


Пластика пищевода желудком

Желудок — один из первых органов, послуживший источником для замещения пищевода. Причина заключается в том, что здесь уменьшается до минимума количество хирургических вмешательств, что позволяет довольно рано восстановить питание больных через рот. Кроме того, отсутствие анастомозов в брюшной полости исключает причинные факторы для развития таких грозных осложнений, как перитонит или кишечная непроходимость. Несмотря на такие…


Некроз трансплантата

Наиболее грозным осложнением эзофагопластики является частичный или полный некроз трансплантата. По данным большинства советских и зарубежных авторов, некроз трансплантата из тонкой кишки наблюдается в 8—32% случаев, из толстой— 2—12%, из желудка — в 10—17%. Причиной некроза обычно являются нарушения кровоснабжения трансплантата, обусловленные перевязкой части сосудов брыжейки. Отек стенки, возникающий вследствие травмы, расстройство венозного оттока, а…


Выбор метода гастростомии у больных с рубцовыми стенозами пищевода

При выборе метода гастростомии у больных с рубцовыми стенозами пищевода следует иметь в виду, что, как правило, гастростому накладывают временно на сравнительно короткий срок. Поэтому важно, чтобы после выполнения своего назначения она самостоятельно закрылась. Методика гастростомии должна быть такой, чтобы при ее выполнении не вызвать значительной деформации желудка, так как последний может быть использован для…


Внеорганные артериальные анастомозы

Внеорганные артериальные анастомозы представлены весьма многочисленными соустьями, которые можно разделить на две группы: между левой и правой желудочными артериями, формирующие артериальную дугу вдоль малой кривизны, и между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями с артериальной дугой, идущей вдоль большой кривизны. Внутриорганные анастомозы между левой и правой желудочными, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями встречаются не часто. Соустья…


Фиксация в стенке желудка дренажной трубки по методу Кохера

После гастротомии дренажную трубку вводят в желудок и фиксируют к его стенке. На расстоянии 1 см от отверстия накладывают кисетный шов, в который инвагинируют трубку. При необходимости можно наложить дополнительно еще один кисетный шов на расстоянии 1 см от первого. Верхушку конуса тщательно подшивают к подкожной клетчатке. Герметизм гастростомы обеспечивается за счет латерально расположенной прямой…


Вскрытие плевральной полости при пластики пищевода желудком

Переднебоковым доступом справа в четвертом межреберье послойно вскрывают плевральную полость. Рассекают медиастинальную плевру, под контролем зрения выделяют пищевод от места сужения до диафрагмы. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок. Пищевод пересекают под стриктурой. С помощью аппарата УКЛ-60 кардиальный отдел и дно желудка прошивают по намеченной линии, которая расположена на 5 см…


Создание анастомоза для уменьшения рефлюкса

Для уменьшения рефлюкса из желудка в кожную трубку в области анастомоза создавали сфинктер по типу кардиального. Кроме того, места анастомозов кожного пищевода с пищеводом и желудком автор прикрывал перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и груди, что значительно уменьшало натяжение краев раны и улучшало их заживление (смотрите рисунок ниже). Кожная пластика пищевода 1…


Пластика пищевода трубкой, сформированной из большой кривизны желудка

Пластика пищевода трубкой, сформированной из большой кривизны желудка, расположенной антиперистальтически, относится ко второму типу операций. Эта операция была впервые разработана Jianu и Я. О. Гальперном в 1912 г. и усовершенствована румынским хирургом Гаврилиу в 1951—1957 гг. см. рис. положение – 3). Смотрите рисунок – Пластика пищевода желудком Операцию Гаврилиу в модификации Э. Н. Ванцяна и…