Главная
Карта сайта
RSSХирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода
Вторым направлением в лечении больных с рубцовыми стенозами пищевода является восстановление непрерывности верхнего отдела пищеварительного тракта путем пластики пищевода с использованием собственных и синтетических материалов.
Исторически сложилось так, что еще в середине XIX в. для спасения больных от голодной смерти при рубцовом сужении пищевода хирурги стали накладывать желудочный свищ. В 1837 г. норвежский хирург Egeberg высказал мнение о возможности применения отверстия в желудке для введения в него пищи и лекарств при непроходимости пищевода. Однако честь разработки нового метода гастростомии в эксперименте принадлежит русскому ученому В. А. Басову (1842). С. Sedillot в 1849 г. впервые наложил желудочный свищ больному. В 1880 г. А. С. Яценко сделал первую гастростомию в России больному по поводу рубцового сужения пищевода. Гастростомия была принята, но она не могла стать окончательным этапом в разработке лечения больных с рубцовой непроходимостью пищевода.
Уже в 1894 г. Е. Bircher положил начало созданию искусственного пищевода, предложив использовать для этого кожу. Способ вошел в практику и в дальнейшем им стали пользоваться Е. Lexer (1908), A. Jianu (1912), А. В. Мельников (1914), Я. О. Гальперн (1929). Из-за существенных функциональных и эстетических недостатков этот метод как самостоятельный в настоящее время не применяется.
L. Wullstein в 1904 г. в эксперименте, а затем С. Roux в 1906 г. у больного создал искусственный пищевод из тонкой кишки. Это было началом новой эпохи пластики пищевода из кишечной трубки. Большой вклад в разработку антеторакальной тонкокишечной пластики пищевода внесли отечественные хирурги П. А. Герцен (1908), И. И. Греков (1922), н. А. Богораз (1930), Г. Н. Лукьянов (1941), С. С. Юдин (1941, 1954) и другие.
Дальнейшим развитием эзофагопластики явились интраторакальные методы: внутриплевральный [Суворова Т. А., Тощаков Р. А., 1960; Петровский Б. В., Тощаков Р. А., 1966, и др.], чресплевральный [Шалимов А. А., 1951, 1975], загрудинный и заднемедиастинальный [Савиных А. Г., 1944; Скворцов И. Г., 1949; Еремеев Н. И., 1952; Петров Б. А., 1954; Robertson R., Sarjeant Т. R., 1950].
Несмотря на хорошо разработанную технику операций, мобилизация жизнеспособного трансплантата из тонкой кишки оказывается очень трудной, а подчас и невозможной. Так, В. И. Попов и В. И. Филин (1965) наблюдали некроз антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки у 21% больных.
Кроме того, по данным Ch. Sherman и D. Waterson (1957), у 20—50% больных тонкокишечная эзофагопластика вообще невозможна из-за особенностей строения сосудистой системы брыжейки. Поэтому для образования антеторакального пищевода начали использовать часть желудка, а позже перемещать и весь желудок [Ванцян Э. Н., СкобелкинО. К., 1967; Beck A. R., Carrel А., 1905; Gavriliu D., 1957, 1959; Uchiyama Н. et al., 1962].
«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев
Техника операции Больному выполняют верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева или с его иссечением. Первый этап операции заключается в извлечении из брюшной полости верхнего отдела тощей кишки, брыжейку которой осматривают в проходящих лучах света. После визуальной оценки калибра и формы сосудов аркад приступают к перевязке артерий. Обычно перевязывают и пересекают широко расставленные 2-ю и 3-ю…
Резецируют хрящи II и III ребер, после чего выделяют и мобилизуют внутреннюю грудную артерию. Дистальный конец мобилизованного участка артерии перевязывают, а проксимальный анастомозируют с кишечной артерией трансплантата с помощью ручного или механического сосудистого шва. В. И. Колесов при наложении анастомоза между внутренней грудной артерией и одной из артерий трансплантата рекомендует доступ через продольную стернотомию. Мобилизованную…
В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г. предложили методику кишечной пластики шейного отдела пищевода трансплантатами на длинной сосудистой ножке. Для этого авторы используют участок подвздошной кишки на сосудистой ножке (средняя ободочная артерия и вена), мобилизуя илеоцекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки, которые проводят на шею и анастомозируют с глоткой и шейным…
Загрудинный тоннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком впереди брюшины, рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8—10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, вначале пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы….
Желудок — один из первых органов, послуживший источником для замещения пищевода. Причина заключается в том, что здесь уменьшается до минимума количество хирургических вмешательств, что позволяет довольно рано восстановить питание больных через рот. Кроме того, отсутствие анастомозов в брюшной полости исключает причинные факторы для развития таких грозных осложнений, как перитонит или кишечная непроходимость. Несмотря на такие…
Внеорганные артериальные анастомозы представлены весьма многочисленными соустьями, которые можно разделить на две группы: между левой и правой желудочными артериями, формирующие артериальную дугу вдоль малой кривизны, и между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями с артериальной дугой, идущей вдоль большой кривизны. Внутриорганные анастомозы между левой и правой желудочными, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями встречаются не часто. Соустья…
Переднебоковым доступом справа в четвертом межреберье послойно вскрывают плевральную полость. Рассекают медиастинальную плевру, под контролем зрения выделяют пищевод от места сужения до диафрагмы. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок. Пищевод пересекают под стриктурой. С помощью аппарата УКЛ-60 кардиальный отдел и дно желудка прошивают по намеченной линии, которая расположена на 5 см…
Пластика пищевода трубкой, сформированной из большой кривизны желудка, расположенной антиперистальтически, относится ко второму типу операций. Эта операция была впервые разработана Jianu и Я. О. Гальперном в 1912 г. и усовершенствована румынским хирургом Гаврилиу в 1951—1957 гг. см. рис. положение — 3). Смотрите рисунок — Пластика пищевода желудком Операцию Гаврилиу в модификации Э. Н. Ванцяна и…
В начале 60-х годов нашего столетия вновь стал возрождаться метод толстокишечной эзофагопластики, предложенный в 1911 г. G. Kelling и Н. Vulliet. Разработкой этого метода в нашей стране и за рубежом занимались А. А. Шалимов (1951), П. И. Андросов (1964), И. М. Матяшин (1962, 1971), Б. А. Петров и А. П. Сытник (1972), Э. Н. Ванцян…
Основанием для применения толстокишечной пластики пищевода является необходимость создания трансплантата большой длины. Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) показали, что толстокишечный трансплантат по сравнению с тонкокишечным менее чувствителен к нарушениям микроциркуляции и оксигенации. Морфологические изменения трансплантата из толстой кишки при его функционировании в качестве пищевода выражаются в пролиферации бокаловидных стенок желез, перестройке сосудов…
Заслуживает внимания методика интубации суженного рубцами пищевода силиконовой трубкой конструкции Г. К. Ткаченко. Методика была применена при очень ригидных стриктурах, когда даже многократно повторенное форсированное бужирование бужами обычной жесткости не обеспечивало в достаточной степени расширения пищевода. Силиконовая трубка с двумя металлическими втулками на концах обладает определенной жесткостью и может быть проведена по струне через стриктуру….
Мобилизация правой половины толстой кишки с отрезком подвздошной начинается с рассечения заднего листка париетальной брюшины под куполом слепой кишки. Затем разрез продолжают медиально по направлению к позвоночнику и вверх по правому боковому каналу вдоль наружного края слепой и восходящей ободочной кишки до печеночного угла. Оттягивая кишку в медиальную сторону и кверху, тупым и острым путем…
